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CONFIRMATION

Identification

Vous êtes

Identification du réclamant (Membre potentiel)

Prénom

*

Nom de famille

*

**

*

Numéro civique

*

Rue

*

Appartement

*

Ville

*

Province

Code postal (sans espace)

*

Téléphone principal (999-999-9999)

*

Téléphone secondaire (999-999-9999)

*

Courriel

**

Langue de correspondance

Numéro de carte d'assurance maladie provinciale du réclamant (ABCD12345678)

*

Date de naissance du réclamant

*

Nom complet du père du réclamant (Prénom Nom)

*

Nom complet de la mère du réclamant (Prénom Nom)

*

Date de décès du réclamant

*

Identification du représentant

Nom du cabinet d'avocats ou de l'agence

*

Prénom

*

Nom de famille

*

Numéro civique

*

Rue

*

Appartement

*

Ville

*

Province

Code postal (sans espace)

*

Téléphone à domicile (999-999-9999)

*

Téléphone professionnel (999-999-9999)

*

Courriel

**

Spécifier la preuve d'autorisation de représenter

*

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